■ご記入上の注意点
【文字情報】欄: アクセス方法については、交通機関利用の場合・お車の場合、それぞれ50文字以内でご記入ください。
PRコメントは、120文字以内でご記入ください。
【A】欄: 各項目の「他」への記入は、集計結果によりご記入の多いもののみ掲載します。
【B】欄: 不妊治療を行っている場合にお答えください。
【C】欄: 貴院に婦人科が設置されている場合にお答えください。なお、産科・その他の科についての情報は記入
できません。
【アンケート】欄 : 貴院名では公開されません。全国の産婦人科様から得られた集計結果として、
グラフ・図表形式で発表いたします。
※ご記入頂いた情報は、当社で徹底管理致します。また、この情報を当サイト以外で利用することはありません。
※ご登録情報(URL、メールアドレスなど)の変更、又は削除の希望される項目がある場合は、こちらまでご一報ください。
注)※印は必須項目です。必ずご記入ください。
貴院名 院長名
所在地
Phone Fax
診療科目
面会時間: 駐車場
URL:
E-Mail
 E-Mailアドレスを産婦人科閲覧室リスト上に掲載希望 掲載する 掲載しない
 ■アクセス:※交通機関利用の場合(50文字以内)
 
■アクセス:※お車の場合(50文字以内)
 ■PRコメント:(120文字以内)
 
【A】分娩施設がある場合はチェックしてください。※複数チェック可。
   ※「他」への記入は、集計の結果、ご記入の多いもののみ掲載します。
■分娩の種類:  自然分娩  無痛分娩
■自然分娩の場合:  ソフロロジー法 ラマーズ法 リーブ法 アクティブバース
■教室:  母乳 妊婦 母親 沐浴 離乳食 両親
■お部屋:  LDR 個室 2人部屋 4人部屋 6人部屋以上
■プレゼント:  テープ ビデオ 足形・手形 アルバム オギャーCD
■その他の特色:  女医 母子同室 立ち会い出産 マタニティビクス アフタービクス
【B】不妊治療を実施している場合はチェックしてください。※複数チェック可。
■不妊治療:  一般不妊治療 体外受精 顕微受精 男性不妊 腹腔鏡手術
電話相談 インターネット相談 サークル カウンセリング
【C】婦人科についてお答えください。※複数チェック可。
■婦人科:  入院・手術 問診票 提携先病院 夜間緊急受付  妊婦検診
【アンケート】
 ※以下の項目は、貴院名では公開されません。全国の産婦人科から得られた集計結果として、グラフ・図表形式で発表いたします。
  月間分娩数: 床数:
ご担当者名 フリガナ:
所属部署:
Phone: Fax: